Dolore cronico: perché ne soffriamo e come gestirlo

La distinzione tra dolore acuto e dolore cronico non dipende soltanto dalla durata del malessere.

• Il dolore acuto compare improvvisamente in seguito a un trauma, un intervento chirurgico, un'infezione o un processo infiammatorio. Tende a scomparire con la guarigione della causa che lo ha provocato. Ha una funzione protettiva: segnala la presenza di un trauma o di una lesione;

• Il dolore cronico continua anche quando il danno iniziale è guarito oppure persiste perché sostenuto da meccanismi patologici del sistema nervoso. In molti pazienti la sua intensità non è direttamente proporzionale alla gravità della malattia sottostante: in molti casi il mantenimento del dolore è infatti una complessa riorganizzazione dei circuiti nervosi, fenomeno noto come sensibilizzazione centrale, attraverso il quale cervello e midollo spinale diventano progressivamente più sensibili agli stimoli dolorosi.

Entrando più nel dettaglio, il dolore cronico può essere distinto in base ai diversi meccanismi biologici che lo causano:.

• dolore nocicettivo: deriva dall'attivazione dei recettori del dolore in seguito a infiammazione o alterazione dei tessuti. È tipico dell'artrosi, delle fratture, delle tendiniti e di molte malattie infiammatorie;

• dolore neuropatico: è causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso periferico o centrale. Spesso viene descritto come una sensazione di bruciore, scossa elettrica, punture o formicolii ed è frequente nella neuropatia diabetica, nella nevralgia post-erpetica e dopo alcune lesioni spinali;

• dolore nociplastico: si tratta di una nuova categoria introdotta recentemente dalla IASP per descrivere condizioni nelle quali il dolore deriva da un'alterata elaborazione degli stimoli da parte del sistema nervoso, senza evidenza di un danno tissutale o neurologico sufficiente a giustificarne l'intensità. La fibromialgia rappresenta l'esempio più noto di questo meccanismo.

Uno studio pubblicato nel 2019 su Pain da Treede e colleghi, che ha contribuito alla nuova classificazione internazionale del dolore cronico, ha evidenziato come distinguere questi meccanismi sia fondamentale per scegliere il trattamento più appropriato.

L’impatto del dolore cronico è rilevante specie se si considera il suo legame con la speranza di vita: è infatti associato a marcatori di invecchiamento biologico accelerato. È inoltre correlato a modificazioni strutturali e funzionali di alcune aree cerebrali: mantiene alti i livelli di stress, altera diversi meccanismi neuroendocrini e immunitari e incrementa l’infiammazione di basso grado che favorisce il deterioramento cellulare.

Inoltre il dolore cronico, specie se di tipo osteoarticolare, spinge a muoversi meno, ma la mancanza di attività fisica è uno dei principali fattori che peggiorano il disturbo stesso, favorendo un circolo vizioso che ostacola l’invecchiamento in salute. Questo è legato a maggior rischio di mortalità e quindi a minori speranze di longevità.

Il dolore cronico interessa milioni di persone nel mondo ed è oggi riconosciuto come una delle principali cause di disabilità: secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità e i dati del progetto Global Burden of Disease,contribuisce in maniera significativa agli anni vissuti con disabilità.

In Italia le stime indicano che ne soffra oltre il 20 per cento della popolazione adulta, con una prevalenza in aumento nelle donne e negli anziani. Il documento dell'Istituto Superiore di Sanità Il dolore cronico in Italia: una priorità di salute pubblica sottolinea come questa condizione abbia un impatto medico, sociale ed economico enorme, determinando milioni di giornate lavorative perse ogni anno e un elevato consumo di risorse sanitarie.

Le condizioni che possono determinare dolore cronico sono numerose e interessano praticamente tutti gli apparati dell'organismo. Tra le cause più frequenti figurano:

• patologie muscoloscheletriche, come artrosi, artrite reumatoide, lombalgia cronica e cervicalgia;

• malattie neurologiche, tra cui neuropatia diabetica, nevralgia post-erpetica e sclerosi multipla;

• cefalee croniche come l'emicrania;

• malattie reumatologiche;

• fibromialgia, stanchezza cronica e disturbi del sonno;

• endometriosi;

• patologie gastrointestinali come la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e le malattie infiammatorie croniche intestinali, cioè la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa;

• tumori e relativi trattamenti oncologici.

In altri casi il dolore può comparire dopo un intervento chirurgico, un trauma o un'amputazione, come accade nel dolore dell'arto fantasma.

Non sempre, tuttavia, è possibile identificare una causa precisa: esistono infatti forme di dolore cronico nelle quali i meccanismi di alterazione del sistema nervoso assumono un ruolo predominante rispetto al danno periferico.

Lo sviluppo del dolore cronico dipende dalla combinazione di numerosi fattori predisponenti. Ad esempio:

• età avanzata: è uno dei principali fattori di rischio, poiché aumenta la probabilità di sviluppare patologie degenerative dell'apparato muscoloscheletrico;

• sesso femminile: appare maggiormente esposto a diverse sindromi dolorose croniche, probabilmente per l'interazione tra fattori ormonali, genetici e immunologici;

• obesità e sedentarietà;

• fumo;

• disturbi del sonno;

• diabete;

• malattie autoimmuni;

• pregresse lesioni nervose.

Le neuroscienze hanno dimostrato che il dolore è il risultato dell'interazione tra processi biologici, emotivi e cognitivi: ansia, depressione, stress cronico ed esperienze traumatiche possono infatti favorirne la comparsa e la persistenza. Per questo motivo, due persone con la stessa patologia possono percepire un dolore molto diverso ed è necessario adottare un approccio biopsicosociale, come evidenziato da questo studio pubblicato su The Lancet da Cohen e collaboratori nel 2021.

 

Il rapporto è inoltre bidirezionale: chi convive con dolore cronico presenta un rischio più elevato di sviluppare depressione (come mostra questo studio del 2017), disturbi d'ansia, insonnia e una significativa riduzione della qualità di vita.

Non esiste un esame di laboratorio o una metodica di imaging in grado di misurare direttamente il dolore. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'identificazione dell'eventuale patologia responsabile. La valutazione, tuttavia, non si limita all'intensità del dolore, ma considera anche la sua durata, la sede, le caratteristiche (bruciore, fitte, pulsazione, scosse elettriche), i fattori che lo aggravano o alleviano e l'impatto sulla vita quotidiana.

Per quantificare il dolore vengono utilizzate scale validate, tra cui:

• VAS (Visual Analogue Scale), nella quale il paziente indica il livello di dolore su una linea continua;

• NRS (Numeric Rating Scale), che attribuisce un punteggio da 0 a 10;

• BPI (Brief PainInventory), che valuta anche l'interferenza del dolore con il sonno, il lavoro, le relazioni sociali e le normali attività quotidiane.

Sempre più spesso la valutazione comprende anche questionari dedicati allo stato psicologico, alla qualità del sonno e alla presenza di ansia o depressione, riconoscendo il carattere multidimensionale del dolore cronico.