Colesterolo “cattivo”: cosa sapere e quando preoccuparsi

Molecola lipidica (cioè un grasso) essenziale per l’organismo, il colesterolo è un componente delle membrane cellulari, contribuisce alla produzione di ormoni steroidei (come cortisolo, estrogeni e testosterone), della vitamina D e degli acidi biliari necessari alla digestione dei grassi. Prodotto dal fegato per una quota pari al 70-80 per cento (la restante parte viene dall’alimentazione), il colesterolo circola nel sangue legato a proteine, formando le cosiddette lipoproteine. Non si tratta di per sé di un “nemico”, tuttavia, quando i suoi valori nel sangue sono anomali, il rischio di andare incontro a malattie cardiovascolari aumenta. È quindi chiaro come monitorare questo valore abbia un impatto diretto sulla salute e sulla nostra longevità.

Sentiamo spesso parlare di “colesterolo buono”, di “colesterolo cattivo” e di colesterolo totale: ma di che si tratta esattamente? Con questi termini ci si riferisce, in realtà, a due categorie di lipoproteine. Più nel dettaglio, troviamo:

• lipoproteine a bassa densità (Low-density lipoprotein, LDL): queste molecole trasportano il colesterolo dal fegato ai tessuti, tuttavia quando sono in eccesso tendono a depositarsi sulle pareti delle arterie favorendo la formazione di placche aterosclerotiche, cioè formazioni che ostacolano il flusso di sangue e rendono i vasi più rigidi: per questo, le LDL vengono definite “colesterolo cattivo”;

• lipoproteine ad alta densità (High-density lipoprotein, HDL): il loro compito è quello di trasportare il colesterolo in eccesso dai tessuti periferici e dalle arterie verso il fegato, riducendo così il rischio di aterosclerosi: per questo sono considerate protettive e vengono definite “colesterolo buono”;

• colesterolo totale: quando leggiamo questa espressione sui referti degli esami del sangue siamo di fronte a un valore che rappresenta la somma del colesterolo trasportato dalle LDL, dalle HDL e dalle VLDL (Very Low Density Lipoprotein, lipoproteine a densità molto bassa). Le VLDL sono particelle prodotte dal fegato che trasportano principalmente trigliceridi, cioè la forma più comune di grasso presente nell’organismo, oltre a una quota di colesterolo.

È evidente come il valore da tenere in primissima considerazione sia proprio il colesterolo “cattivo” o LDL, oggi considerato da tutte le linee guida come fattore causale diretto dell’aterosclerosi. Si tratta dunque di un parametro da ridurre per prevenire malattie cardiovascolari, essendo proprio uno dei principali fattori di rischio modificabili, in particolare in ottica di prevenzione cardiovascolare.

Soffrire di ipercolesterolemia (cioè un colesterolo “cattivo” elevato) può non dare disturbi per molto tempo. Tuttavia, dopo anni in cui questa condizione è asintomatica, può capitare che le placche aterosclerotiche formatesi negli anni arrivino a chiudere progressivamente il lume del vaso oppure si rompano improvvisamente: in questo caso il paziente può andare incontro a condizioni che mettono a repentaglio la sua salute e la sua vita. Il restringimento delle arterie provocato dalle placche e la loro rottura, infatti, possono causare:

• trombosi, cioè la formazione anomala di coaguli di sangue (trombi) all'interno di un vaso sanguigno, ostacolando la normale circolazione;

• ischemia (sofferenza) fino a infarto del miocardio, cioè la necrosi (morte) di una parte del tessuto cardiaco causata dall'ostruzione coronarica che blocca l'apporto di sangue e ossigeno;

• ictus ischemico, ovvero l'ostruzione di un'arteria cerebrale causata da trombi o emboli dovuti ad aterosclerosi, che interrompono l'apporto di sangue e ossigeno al cervello;

• arteriopatia periferica, ossia una riduzione del flusso sanguigno causata da aterosclerosi, in particolare agli arti inferiori;

• xantomi, vale a dire accumuli di grasso sotto la pelle, dall’aspetto di macchie o noduli gialli-arancioni.

Le linee guida internazionali sottolineano che questi rischi aumentano in modo proporzionale ai livelli e alla durata dell’esposizione a LDL elevato.

A differenza di quanto avveniva in passato, oggi non si considera più un valore limite universale per l’LDL nel sangue: il target, infatti dipende dal profilo individuale. In particolare, secondo linee guida europee ESC/EAS 2019 (European Society of Cardiology e European Atherosclerosis Society), aggiornate al 2025, i valori di LDL vanno interpretati in base al rischio cardiovascolare globale del paziente, calcolabile in funzione di vari fattori quali, ad esempio:

• presenza di patologie cardiovascolari in corso o pregresse;

• presenza di patologie renali croniche;

• interventi cardiovascolari subiti.
  

A questi si somma il punteggio SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation), che valuta:

• età: invecchiando, un aumento dell’LDL è fisiologico;

• sesso: prima della menopausa, le donne sono relativamente protette dall’ipercolesterolemia e dal rischio cardiovascolare;

• pressione arteriosa sistolica (massima), il cui incremento aumenta il rischio cardiovascolare;

• fumo di sigaretta, per la stessa ragione.

Esistono alcuni fattori, detti risk modifier (modificatori del rischio), che incrementano il punteggio SCORE2 come:

• l’etnia di appartenenza;

• stress e comorbilità psichiatriche;

• la presenza di obesità;

• condizioni legate alla gravidanza e alla fertilità (come menopausa precoce o preeclampsia, cioè una grave complicanza che può comparire dopo la ventesima settimana di gravidanza, caratterizzata da ipertensione ed eccesso di proteine nelle urine);

• la presenza di un’infezione da HIV;

• la presenza della sindrome da apnee ostruttive del sonno;

• valori anomali della proteina C-reattiva, indice di infiammazione sistemica.

Sulla base di tutti questi dati, i pazienti vengono suddivisi in cinque categorie di rischio, per ognuna delle quali è identificato un limite massimo di LDL considerato sicuro:

• popolazione generale a basso rischio: <116 mg/dL;

• pazienti a rischio moderato: <100 mg/dL;

• pazienti ad alto rischio: <70 mg/dL;

• pazienti ad altissimo rischio: <55 mg/dL;

• pazienti a rischio estremo: <40 mg/dL.

L’LDL aumenta in presenza di fattori modificabili e altri immodificabili. Tra quelli modificabili troviamo principalmente la dieta e gli stili di vita. In particolare:

• alimentazione: una dieta ricca di grassi saturi e trans e caratterizzata da un eccesso calorico ha un impatto elevato sul colesterolo “cattivo”;

• sedentarietà: la mancanza di attività fisica favorisce l’innalzamento dell’LDL e causa sovrappeso e obesità, che peggiorano la situazione favorendo la formazione di placche aterosclerotiche;

• fumo di sigaretta, anch’esso direttamente collegato.

Tra i fattori non modificabili troviamo, invece:

• età e sesso, per le ragioni precedentemente esposte;

• familiarità: la presenza in famiglia di persone ipercolesterolemiche ha un impatto sul rischio di avere valori elevati di LDL;

• genetica: esiste un’ipercolesterolemia familiare su base ereditaria, cioè una rara malattia genetica caratterizzata da livelli di LDL estremamente elevati fin dalla nascita e rischio cardiovascolare molto precoce. In questi pazienti i valori sono cronicamente superiori a 160 mg/dL durante l’infanzia e superano i 190 mg/dL negli adulti.

La riduzione dell’LDL richiede sempre un approccio articolato che valuti i fattori di rischio globali del paziente e dunque la presenza delle comorbilità che abbiamo descritto: solo così si può intervenire sia sul colesterolo “cattivo” sia sulle altre condizioni che ne favoriscono l’aumento e che ne incrementano il rischio a carico dell’apparato cardiovascolare. Pertanto, oggi la comunità scientifica è concorde nel ritenere che le strategie terapeutiche si debbano reggere sempre su due tipologie di interventi da calibrare in funzione di ogni singolo caso: cambiamento degli stili di vita e farmaci.

Tre le azioni da considerare per ridurre l’LDL rientrano:

• Alimentazione: è raccomandata la dieta mediterranea, ricca di fibre provenienti da frutta, verdura, legumi e cereali integrali, e povera di grassi saturi e trans. Sono da preferire, invece, i grassi “buoni” contenuti ad esempio nell’olio extravergine d’oliva e negli Omega-3, di cui è ricco il pesce. È inoltre importante eliminare gli alimenti tipici della Western Diet, cioè la dieta tipica dei paesi occidentali, caratterizzata da un eccesso di grassi dannosi, zuccheri e prodotti industriali.

• Fumo: è importante smettere di fumare e ridurre o eliminare l’alcol.

• Attività fisica: eseguire attività aerobica moderata e costante migliora il profilo lipidico e riduce quindi il rischio di sovrappeso e obesità.

 

Queste vanno prescritte in funzione del rischio cardiovascolare e delle specificità di ogni paziente. Al calcolo del fattore di rischio è utile aggiungere a scopo preventivo – anche al fine di decidere l’eventuale terapia farmacologica da intraprendere – un esame non invasivo come l’ecodoppler dei vasi sovraortici, che è uno specchio della situazione delle pareti dei vasi e, quindi, dell’eventuale presenza di patologia aterosclerotica.

Oggi esistono diverse categorie di farmaci: uno studio pubblicato nel 2025 e firmato da Kenneth R. Feingold dell'Università della California a San Francisco – oltre che le linee guida ESC/EAS 2019 (2025) – le descrivono, sottolineando che in molti casi di pazienti ad alto rischio queste terapie debbano essere prescritte in combinazione tra loro. Vediamole meglio:

• statine: sono i farmaci anticolesterolemici di prima scelta e agiscono riducendo la produzione di colesterolo da parte del fegato;

• ezetimibe: si tratta di un farmaco che può essere aggiunto per incrementare il controllo dei lipidi e che agisce inibendo in modo selettivo l'assorbimento intestinale del colesterolo;

• inibitori di PCSK9 (come evolocumab e alirocumab): si tratta di anticorpi monoclonali che inibiscono un enzima chiave nella regolazione del colesterolo: sono indicati nei pazienti ad altissimo rischio o con ipercolesterolemia familiare quando gli obiettivi di riduzione dell’LDL non sono raggiunti con altre terapie.

• acido bempedoico: impiegato insieme alle statine o da solo nei pazienti che ne sono intolleranti, agisce inibendo l'enzima adenosin trifosfato citrato liasi, coinvolto nella sintesi del colesterolo.

Va ricordato che la terapia dell’ipercolesterolemia, affiancata sempre al supporto nutrizionale e all’attività fisica, va generalmente seguita per tutta la vita e prevede controlli periodici per verificare l’efficacia e l’aderenza da parte del paziente.