Tutto sulla multimorbilità: cos’è e come gestirla

Nel corso della vita può capitare che, a una prima malattia cronica diagnosticata, se ne aggiungano altre: esempi possono essere diabete e ipertensione, artrosi e broncopneumopatia, scompenso cardiaco e insufficienza renale. Quando più condizioni coesistono stabilmente nella stessa persona e richiedono una gestione continuativa nel tempo, i professionisti sanitari parlano di multimorbilità.

Questo termine non si limita a descrivere solo il fatto di aver ricevuto “più diagnosi”, ma indica un quadro clinico in cui le diverse patologie si intrecciano tra loro, influenzando i sintomi quotidiani, rendendo le terapie più articolate, aumentando il rischio di ricoveri e determinando un impatto concreto sull’autonomia e sulla qualità di vita.

Nella letteratura medica compaiono diversi termini, che descrivono sfumature parzialmente diverse di questo quadro, e che possono generare qualche ambiguità, se usati come sinonimi. Vediamo meglio i loro significati:

• il termine comorbilità nasce in ambito clinico per indicare la presenza di una o più malattie che coesistono in uno stesso individuo rispetto a una patologia primaria;

• le parole multicronicità e polimorbidità, invece, vengono utilizzate in alcuni studi epidemiologici per descrivere la presenza di più condizioni patologiche, spesso croniche, nello stesso individuo;

• multimorbilità, infine, è il termine oggi sempre più adottato nelle linee guida e nei registri internazionali per sottolineare l’idea di un insieme integrato di patologie, senza gerarchie rigide tra una patologia “principale” e le altre.

In italiano, si usano comunemente entrambe le forme: multimorbidità e multimorbilità. In questo articolo utilizzeremo “multimorbilità”, allineandoci con il termine inglese multimorbidity impiegato nella maggior parte degli studi recenti.

Negli ultimi anni la multimorbilità è diventata una caratteristica dell’invecchiamento della popolazione. Secondo le stime dell’International Center for Multimorbidity and Complexity, circa il 30% della popolazione adulta convive con almeno due patologie croniche, percentuale che cresce rapidamente nelle fasce di età più avanzate.

Un’analisi pubblicata su The Lancet Healthy Longevity mostra infatti che, nella fascia 65-74 anni, oltre quattro persone su dieci presentano multimorbilità, mentre, dopo i 75 anni, la quota supera il 60%. Altre revisioni internazionali indicano valori ancora più elevati nei Paesi ad alto reddito, dove la medicina consente di vivere più a lungo, anche con molte malattie che un tempo sarebbero state fatali.

Ma non si tratta solo di numeri. La multimorbilità è più frequente in alcune fasce della popolazione, per esempio nelle donne e in chi vive in condizioni socioeconomiche più difficili. Questo significa che longevità e disuguaglianze tendono a intrecciarsi.

Come la multimorbilità modifica il panorama sanitario e quali sono i rischi più comuni associati a essa?

Un’ampia revisione sistematica, che ha raccolto studi pubblicati fino al 2017, ha evidenziato il crescente impatto negativo della multimorbilità sulla qualità di vita: all’aumentare del numero di malattie croniche aumentano dolore e disturbi fisici, si riducono energia e vitalità e si osservano maggiori limitazioni nella vita sociale e lavorativa, oltre a un rischio più elevato di sintomi ansioso-depressivi.

Un elemento chiave è la relazione tra multimorbilità, fragilità e sarcopenia (ovvero la perdita progressiva di massa e forza muscolare). La letteratura recente mostra che la coesistenza di più malattie croniche si associa spesso a:

• riduzione della forza muscolare (per esempio, una minore forza di presa);

• ridotta capacità di camminare a passo sostenuto o di mantenere l’equilibrio;

• maggior rischio di cadute e fratture;

• maggiore probabilità di dover ricorrere ad assistenza continuativa.

Una revisione, che ha messo in relazione sarcopenia, multimorbilità e polifarmacia, evidenzia come questi tre elementi tendano a presentarsi insieme e a potenziarsi a vicenda: la perdita di forza riduce l’attività fisica, l’inattività peggiora le patologie croniche; al contempo, l’aggravarsi delle patologie richiede più farmaci, in un circolo che può accelerare il declino funzionale.

In questo senso, l’allenamento di forza, la costanza nell’attività fisica, una sana nutrizione, buone relazioni sociali e trascorrere tempo all’aria aperta diventano strumenti centrali per prevenire singole patologie e per rallentare la transizione verso la fragilità.

Le malattie cardiovascolari rientrano frequentemente nei quadri di multimorbilità, spesso in combinazione con altre condizioni croniche già citate come diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia renale cronica o disturbi depressivi. Un’importante revisione sul tema ha mostrato che uno dei gruppi di patologie più ricorrenti nelle persone con multimorbilità è proprio quello cardiometabolico, che comprende ipertensione, cardiopatie e altre patologie strettamente collegate tra loro.

In quest’ottica, la prevenzione cardiovascolare agisce sui fattori modificabili come alimentazione, attività fisica, controllo del peso, gestione dello stress e aderenza alle terapie. L’obiettivo è ridurre il rischio di singoli eventi come infarto o ictus e contribuire a rallentare l’accumulo complessivo di malattie croniche nel tempo.

Dal punto di vista del sistema sanitario, la multimorbilità comporta:

• una maggiore frequenza di visite, esami, accessi al pronto soccorso e ricoveri;

• la necessità di coinvolgere più specialisti e servizi, con il rischio di percorsi frammentati;

• una complessità crescente nella prescrizione e nel monitoraggio dei farmaci, con conseguente aumento del rischio di interazioni, effetti collaterali e ospedalizzazioni evitabili.

Un esempio concreto proviene dallo studio sulla multimorbilità, condotto nel 2017 dalla Regione Emilia-Romagna, che ha analizzato l’intera popolazione adulta assistita dal Servizio Sanitario Regionale. In quel contesto, circa un quarto degli adulti (25,2%) e oltre sei persone su dieci tra gli over 65 (61%) presentavano almeno due malattie croniche. Questo gruppo di pazienti, pur rappresentando una minoranza relativa della popolazione, concentra una quota molto elevata di utilizzo delle risorse:

• circa il 63% di tutti i ricoveri ospedalieri;

• il 71% delle prescrizioni farmaceutiche;

• quasi il 90% dell’assistenza domiciliare;

• oltre l’80% dell’assistenza residenziale e semiresidenziale;

• e più della metà delle visite specialistiche ambulatoriali.

Quando le malattie croniche aumentano, è naturale che aumenti anche il numero di farmaci prescritti. Con il termine politerapia (o polifarmacoterapia) si indica, in genere, l’assunzione contemporanea di più medicinali su base continuativa; molte definizioni utilizzano come soglia i 5 farmaci cronici, ma al di là del numero esatto il punto centrale è un altro: la complessità crescente nella gestione terapeutica delle persone con multimorbilità.

In una popolazione che invecchia rapidamente, questa complessità è diventata la norma più che l’eccezione. Un’analisi condotta dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) sugli anziani italiani ha mostrato che oltre 1,3 milioni di persone – pari a circa l’11,3% della popolazione geriatrica – ricevono una prescrizione contemporanea di 10 o più farmaci. Nella fascia fra i 75 e gli 84 anni, il 55% assume da 5 a 9 medicinali e il 14% ne assume almeno 10.

Questi dati raccontano due facce della stessa realtà: da un lato, la politerapia è spesso il risultato di percorsi di cura necessari per trattare specifiche patologie; dall’altro, più farmaci significano più attenzione, più controlli, più potenziali interazioni da tenere monitorate nel tempo.

Le linee guida del nostro Paese elaborate dall’Istituto Superiore di Sanità e dalle società geriatriche italiane sulla gestione della multimorbilità e della polifarmacoterapia negli anziani sottolineano che il numero di farmaci non è di per sé un indicatore sufficiente: esistono politerapie appropriate, indispensabili per proteggere la sopravvivenza e la qualità di vita, e terapie che invece espongono a rischi sproporzionati rispetto ai benefici attesi.

Quando le molecole diventano molte, aumentano:

• le interazioni farmacologiche, difficili da prevedere in modo esaustivo, soprattutto nei quadri clinici complessi;

• il rischio di reazioni avverse, che possono tradursi in cadute, confusione, peggioramento della funzione renale o epatica, sanguinamenti, alterazioni della pressione;

• la probabilità di ricoveri ospedalieri legati a eventi farmaco-correlati, con ulteriore impatto su fragilità e autonomia;

• il fenomeno della “cascata prescrittiva”, in cui un nuovo farmaco viene introdotto per trattare l’effetto indesiderato di un farmaco precedente, alimentando un circolo difficile da interrompere.

Inoltre, l’Istituto Superiore di Sanità ricorda che, in presenza di più malattie croniche, applicare alla lettera le linee guida pensate per la singola patologia può portare a schemi terapeutici eccessivamente complessi e difficili da sostenere.

Accanto agli aspetti più “tecnici”, infatti, c’è un elemento meno visibile ma molto concreto: il peso quotidiano delle terapie. Per molte persone con multimorbilità, gestire farmaci multipli significa:

• organizzare più assunzioni nell’arco della giornata, spesso con indicazioni diverse rispetto ai pasti;

• ricordare visite di controllo, esami di laboratorio, monitoraggi periodici;

• convivere con il timore di dimenticare una dose o di sbagliare combinazione;

• dipendere dall’aiuto di familiari o caregiver per la preparazione dei farmaci.

Questo carico può incidere sulla percezione di autonomia, sulla qualità del sonno, sulla possibilità di mantenere attività sociali o lavorative.

Le raccomandazioni sulla politerapia insistono su questo equilibrio: la terapia deve essere efficace, ma anche sostenibile rispetto alle priorità della persona, alla sua capacità di gestire le cure e al contesto familiare e sociale in cui vive.

Per ridurre i rischi e il carico della politerapia, le linee guida nazionali propongono alcuni principi pratici che accompagnano il lavoro dei clinici: verificare periodicamente tutte le prescrizioni, semplificare gli schemi terapeutici quando possibile, discutere benefici e rischi in modo chiaro con il paziente e con i caregiver. In questo quadro rientrano anche strumenti operativi come la riconciliazione terapeutica – ovvero la verifica e l’allineamento delle terapie farmacologiche del paziente nei diversi passaggi di cura, per prevenire errori o omissioni – e l’uso consapevole di supporti digitali per tenere traccia di farmaci, dosaggi e controlli.

Questo approccio è in linea con documenti internazionali come NG56 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sulla multimorbilità, che invita a considerare la politerapia all’interno di un piano di cura personalizzato, centrato sulla persona e non sulla singola malattia.

L’obiettivo è costruire una terapia proporzionata alla storia clinica, alle priorità e alle possibilità concrete della persona. È proprio qui che la politerapia incontra il tema più ampio della gestione della multimorbilità: i farmaci diventano una parte – importante, ma non unica – di un progetto di cura che coinvolge prevenzione, stili di vita, organizzazione delle visite e delle responsabilità tra medico di medicina generale, specialisti e servizi territoriali.

Gestire la multimorbilità significa dunque costruire, insieme al medico curante e agli specialisti di riferimento, un progetto che tenga conto di tutti i fattori: il quadro clinico, l’età, le risorse della rete familiare, le preferenze individuali rispetto alle cure. Ricordando sempre che per ogni dubbio specifico – su farmaci, interazioni, opportunità di esami o percorsi dedicati – è fondamentale confrontarsi con il proprio medico, che valuterà il singolo caso alla luce delle evidenze scientifiche e delle linee guida disponibili.
In questo modo, prevenzione e longevità smettono di essere concetti astratti e diventano un percorso concreto, costruito passo dopo passo sulla storia di ciascuno.